Protocolo de Londres

La probabilidad de hacer daño es inherente a la práctica atención médica, se ha reconocido que cada una de las intervenciones de los profesionales de la salud con los pacientes tiene dos efectos; uno bueno y uno malo y esto ha sido una preocupación constante. Con la finalidad de analizar las causas de los efectos negativos considerados como prevenibles, en este documento buscaremos describir un protocolo práctico, que facilita la investigación y el análisis de incidentes clínicos, como un proceso de investigación sencillo, desarrollado en un contexto de investigación, adaptado para generar una herramienta que sea utilizada por el personal de salud capacitado en el análisis de incidentes. Sólo se necesita la identificación de un pequeño número eventos adversos o centinelas para tener un análisis a profundidad que sin duda, traerá un enorme beneficio.

El propósito del protocolo es favorecer una investigación completa y reflexiva sobre un incidente, que vas más allá de la identificación común de falla y la culpa. El enfoque descrito no deja de lado la atención clínica, ni la importancia de la reflexión de los prestadores de servicios sobre el incidente, si no que utiliza la experiencia clínica de los prestadores de servicios, aplicada a la investigación de las causas de los incidentes en la mayor medida posible.

El análisis detallado de los incidentes suele revelar una serie de eventos que conducen a resultados

negativos. Es entonces necesaria la identificación de las buenas prácticas como uno de los componentes de la investigación. Se debe de realizar un planteamiento estructurado y sistemático, para garantizar una investigación exhaustiva y facilitar la producción de informes cuando sea necesario. 

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