Los errores asociados a la atención médica representan un problema de salud pública y se han convertido en una amenaza para la seguridad del paciente. A medida que las instituciones de salud establecen el "error" como una prioridad de investigación, tal vez encontremos la respuesta a la pregunta más fundamental que sigue siendo difícil de alcanzar: ¿Qué es un error asociado a la atención médica?

No obstante un número creciente de estudios e investigación del error en la medicina, pocos han de­finido o medido "error médico" directamente. En su lugar, se han adoptado medidas de sustitución de error que dependen en gran medida de los resultados adversos o lesión (es decir, son el resultado dependiente) en el paciente. La falta de normalización de la nomenclatura y el uso de múltiples y superpuestas de­finiciones de los errores médicos han obstaculizado la síntesis de datos, el análisis, el trabajo colaborativo y la evaluación del impacto de los cambios que se han propuesto para mejorar la prestación de atención médica. Es por esto fundamental conocer el impacto del error médico, su diferencia con la mal praxis y la identi­ficación de las causas del por qué se comenten dichos errores, situación que sin duda contribuye a fortalecer la cultura de la calidad en la prestación de los servicios de salud.

Los errores deben ser conocidos pues la mejor estrategia para evitar en la medida de lo posible su aparición, es darlo a conocer y así evitar que sean encubiertos y en consecuencia, se mantenga latente la posibilidad de que se repita. En gran proporción la mayoría son prevenibles y una fuente de apoyo para constituir una cultura basada en el aprendizaje y tema central de investigación.

En la CONAMED, los conflictos derivados de la comunicación en la relación médico paciente se presenta cuando el personal médico no expresa claramente el mensaje que pretende al paciente, que lejos de tener el mismo nivel de conocimiento médico, puede recibir un mensaje distorsionado o en un lenguaje que no domina, lo que da lugar a problemas en la comunicación y por consecuencia, a quejas y malos entendidos.

En ese sentido es que manejamos los incidentes de comunicación como factores coadyuvantes o detonantes de la comisión de otros tipos de errores, incluso de mayor gravedad, es por esto que deben ser tomados en cuenta en cualquier programa de implantación de acciones de mejora de la calidad.

En este número revisaremos las características del error, el error asociado a la atención médica, la mal praxis, la forma en que estos se comportan, el papel que juegan los mecanismos de comunicación y algunos temas de interés general.

El texto que acabas de leer corresponde al editorial del boletín 5, el cual puedes consultar en la siguiente liga:

Boletín del Centro Colaborador de la OPS/OMS en materia de Calidad y Seguridad del Paciente (Vol 1, número 5)

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico