Esquema para la comprensión de los incidentes adversos
Las instituciones prestadoras de servicios de salud, se caracterizan por llevar a cabo procesos con flujos de trabajo complejos, con equipos de salud en los que participan varias disciplinas, y en los que la ausencia de gestión sistemática, posibilita la probabilidad de que los riesgos existan, y que se ven reflejados en la insatisfacción de los usuarios, por demoras en la atención, omisiones en los tratamientos, mala relación con el equipo de la salud, quejas e inconformidades que son prevenibles, entre otros. Es por esto, que las instituciones que componen nuestro sistema de salud, se han propuesto como una de sus metas, la implementación de la gestión de procesos a través de la mejora continua, abarcando todas las dimensiones de la calidad, incluida la seguridad del paciente, que en su conjunto, permitirán mejorar la relación de los usuarios con los prestadores de salud, así como la disminución de conflictos y la prevención de incidentes adverso.
En la actualidad, numerosos estudios han demostrado que en gran número, la responsabilidad de la ocurrencia de eventos adversos son derivadas de las deficiencias en el diseño de la organización y del propio funcionamiento de los sistemas de atención, más que a responsabilidades relacionadas con los procesos, procedimientos o profesionales de la salud, que de manera directa les otorgaron la atención. Considerando que el riesgo y la probabilidad de que este produzca un incidente, la gestión del riesgo implica estudiar los incidentes adversos asociados a la atención médica, mediante su detección y análisis, con el objetivo final de diseñar estrategias para su prevención. Esta gestión de riesgo puede realizarse en 3 fases: la identificación de los riesgos clínicos e incidentes eventos adversos, la evaluación y análisis de la frecuencia y gravedad del riesgo en salud y la implementación de acciones de mejora para prevenir el riesgo, eliminándolo de ser posible y si no, reduciéndolo. Entendamos mejor la ocurrencia de un incidente adverso haciendo hincapié en las características que nos permiten considerarlos previsibles, como aquellos eventos adversos evitables, salvo que los factores en los que se presenta sean considerados como no habituales, se tomarían como no previsibles.
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