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jueves, 30 de abril de 2015

El modelo de los tres recipientes

NUEVA SECCIÓN: Cápsulas sobre Seguridad del paciente.

 

 

La Dra. Edita Falco es médica cirujana. Forma parte de la Open School  del IHI, capítulo Uruguay.

 

 

 

El modelo de los tres recipientes

Por: Dra. Edita Falco.
Fuente de la imagen: blogs.esa.int/astronauts/2013/01/10/capsule-ressource-management/
"Mira lo que pasa cuando los agujeros se alinean..."



James Reason desarrolló un interesante método para analizar los hechos adversos. Si bien es conocido como el responsable del esquema del "queso suizo" que durante muchos años fue el estandarte del modelo sistémico.



 
Posteriormente, Reason reconoció la responsabilidad al agente en el lado agudo y diseñó una nueva manera de análisis que comprende al individuo, a la tarea y a las condiciones del trabajo, al que denominó modelo de los tres recipientes.
 


Fuente de la imagen: innovpymes.zao3d.com/wp-content/uploads/2014/01/inteligencia-colectiva.png


El autor considera que cada uno de estos componentes tiene cualidades positivas, que denomina good stuff y otras negativas que denomina bad stuff. Si el individuo carece de competencias técnicas, por ejemplo, la tarea es difícil y el equipamiento insuficiente, parece obvio que el resultado no va a ser bueno. 

Es un método que nos permite tener una visión de conjunto resumiendo de alguna manera los ítems que puede tener el esquema de la espina de pescado Es muy interesante observar que desde el inicio del modelo sistémico que dejaba casi de lado al individuo, este nuevo enfoque analiza muchos aspectos del agente; conocimientos, habilidades, estado físico y mental, factores laborales que pueden afectar negativamente su desempeño, bullying, gradiente de autoridad, efecto de sustancias ilegales…. 

El caso que presentamos realiza un somero análisis de un hecho adverso, una historia tomada del curso de Foresight Training, en el cual podemos ver como se distribuyen las responsabilidades. 
Caso: Una paciente sordomuda primigesta de 25 años ingresa al hospital a la hora 22 por dolores de parto (contracciones cada 4 minutos, dilatación de cuello). La partera conectó el tocometro que registraba los latidos fetales y mantuvo vigilancia sobre el trabajo de parto. A la hora 2 am la paciente se queja de dolor, señalando el abdomen, pero la partera no comprende lo que quiere expresar. El ritmo cardiaco fetal se monitorea con un cardiotocometro (CT), que muestra un ritmo regular En un momento dado el ct se desconectó y la enfermera lo volvió a conectar, la iluminación era mala y no se dió cuenta que no estaba registrando el ritmo fetal sino el materno. Tomó el pulso de la paciente varias veces y este coincidía con el registrado en el CT. No le llamó la atención. Al insistir la paciente con gestos sobre su dolor y al ver que el trabajo de parto no progresaba, llamó al médico. Éste reconoce el error del CT, existe bradicardia fetal. La ecografía muestra un desprendimiento de la placenta. Se hace una cesárea de urgencia y el RN es transferido a una unidad de terapia intermedia.

 Análisis según el modelo de los tres recipientes (Three buckets):

Individuo
  • Nivel de conocimiento. No percibió como riesgo la dificultad de comunicación.
  • Habilidades. No le preocupó comunicarse mejor. Inhibió a la paciente. No se dió cuenta del cambio en el CT. No se percató que el registro de frecuencia cardíaca del CT era igual a la frecuencia cardiaca materna. No reaccionó ante el dolor prolongado.
  • Capacidad actual. Disminuida por la hora, final de la guardia.
Equipo
  • Podía tener algún problema en el diseño que pudiera contribuir a la confusión.
  • Iluminación deficiente.
  • Menos personal durante la noche.
  •  ¿Barreras para consultar al médico?
Complejidad de la tarea
  • Posibilidad de error cuando hay una desconexión del aparato.
  • Inexperiencia en tratar a sordomudo.
  • Tener conciencia de lo que puede salir mal.

  • Factores cognitivos a considerar:
  • Automatismo involuntario: un trabajo de parto que parecía normal.
  • Error de fijación. Se presenta cuando una persona está tan convencida de que su primera interpretación es la correcta, que no busca evidencias de lo contrario, las cuales podrían alterar lo que ha asumido. 
  • Tendencia a asumir cosas basados en experiencias previas.

Artículo relacionado: El personal en el lado agudo. Entrenamiento en la prevención

Este post puede citarse de la siguiente manera:
Falco E. El modelo de los tres recipientes. Conamed Contigo [internet]. 

jueves, 23 de abril de 2015

23 de abril, Día Mundial del Libro y Derecho de Autor

Por: Lic. María Ahuja
Subcomisión Jurídica de CONAMED.

Fuente de la imagen: MujeresVisibles.com

Durante la Conferencia General de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) celebrada en París durante 1995, la institución decidió rendir homenaje universal a los autores que nacieron o perecieron en abril 23 tales como Cervantes, Shakespeare e Inca Garcilaso de la Vega, así como a sus obras. 

De esta manera la UNESCO creó el Día Mundial del Libro y Derecho de Autor, así como el Premio UNESCO de Literatura Infantil y Juvenil Pro de la Tolerancia. 

A través de estos eventos se alienta a todas las personas y en particular a los jóvenes y niños, a descubrir el placer de la lectura y valorar las irremplazables contribuciones de aquellos autores que han impulsado el progreso social y cultural de la humanidad. 

Cabe destacar que el párrafo décimo del artículo 28 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, reconoce el Derecho de Autor y señala que no constituyen monopolios los privilegios que por determinado tiempo se concedan a los autores y artistas para la producción de sus obras y los que para el uso exclusivo de sus inventos, se otorguen a los inventores y perfeccionadores de alguna mejora.  



Esta publicación puede citarse como: Ahuja M. 23 de abril, Día Mundial del Libro y Derecho de Autor. Conamed Contigo [internet]: 2015-04-23. México: Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Disponible en: http://conamedcontigo.blogspot.com/2015/04/23-de-abril-dia-mundial-del-libro-y.html.

lunes, 20 de abril de 2015

Ya salió la versión 2.0 del Gestograma Conamed, en su versión impresa

Ya se encuentra a su disposición la nueva versión del Gestograma CONAMED, ¡revisada y actualizada!

DESCÁRGALO AQUÍ


Y eso no es todo. Mira todo lo que encontrarás en ella...


martes, 7 de abril de 2015

7 de abril, Día Mundial de la Salud

Día Mundial de la Salud 2015 | 7 de abril 2015 

Alimento seguro: del campo a la mesa. Haz tu parte



Por: Lic. María Ahuja. Subcomisión Jurídica, CONAMED.


En 1948, la Primera Asamblea mundial de la Salud estableció el Día Mundial de la Salud para conmemorar la fundación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde 1950, el Día Mundial de la Salud se viene celebrando cada 7 de abril. 

Todos los años se elige para esa jornada un tema de salud específico a fin de destacar un área prioritaria de interés para la OMS. El tema del Día Mundial de la Salud en 2015 es la inocuidad de los alimentos. 

La inocuidad supone la ausencia de contaminantes, bacterias, toxinas naturales o cualquier otra sustancia que pudiera hacer a los alimentos dañinos para la salud. 

La inocuidad de los alimentos engloba acciones encaminadas a garantizar la máxima seguridad posible de los alimentos, desde la producción hasta su consumo. Al respecto, el cuarto párrafo del artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece el derecho humano que tiene toda persona a la protección de la salud, derecho que tiene, entre otras finalidades, el bienestar físico y mental de la persona, así como la prolongación y mejoramiento de la calidad de la vida humana. 

El tercer párrafo del artículo 4 Constitucional reconoce el derecho humano a la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad.




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