NUEVA SECCIÓN: Cápsulas sobre Seguridad del paciente.
La Dra. Edita Falco es médica cirujana. Forma parte de la Open School del IHI, capítulo Uruguay.
El modelo de los tres recipientes
Por: Dra. Edita Falco.
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| "Mira lo que pasa cuando los agujeros se alinean..." |
James Reason desarrolló un interesante método para analizar los hechos adversos. Si bien es conocido como el responsable del esquema del "queso suizo" que durante muchos años fue el estandarte del modelo sistémico.
Posteriormente, Reason reconoció la responsabilidad al agente en el lado agudo y diseñó una nueva manera de análisis que comprende al individuo, a la tarea y a las condiciones del trabajo, al que denominó modelo de los tres recipientes.
El autor considera que cada uno de estos componentes tiene cualidades positivas, que denomina good stuff y otras negativas que denomina bad stuff. Si el individuo carece de competencias técnicas, por ejemplo, la tarea es difícil y el equipamiento insuficiente, parece obvio que el resultado no va a ser bueno.
Es un método que nos permite tener una visión de conjunto resumiendo de alguna manera los ítems que puede tener el esquema de la espina de pescado Es muy interesante observar que desde el inicio del modelo sistémico que dejaba casi de lado al individuo, este nuevo enfoque analiza muchos aspectos del agente; conocimientos, habilidades, estado físico y mental, factores laborales que pueden afectar negativamente su desempeño, bullying, gradiente de autoridad, efecto de sustancias ilegales….
El caso que presentamos realiza un somero análisis de un hecho adverso, una historia tomada del curso de Foresight Training, en el cual podemos ver como se distribuyen las responsabilidades.
Caso: Una paciente sordomuda primigesta de 25 años ingresa al hospital a la hora 22 por dolores de parto (contracciones cada 4 minutos, dilatación de cuello). La partera conectó el tocometro que registraba los latidos fetales y mantuvo vigilancia sobre el trabajo de parto. A la hora 2 am la paciente se queja de dolor, señalando el abdomen, pero la partera no comprende lo que quiere expresar. El ritmo cardiaco fetal se monitorea con un cardiotocometro (CT), que muestra un ritmo regular En un momento dado el ct se desconectó y la enfermera lo volvió a conectar, la iluminación era mala y no se dió cuenta que no estaba registrando el ritmo fetal sino el materno. Tomó el pulso de la paciente varias veces y este coincidía con el registrado en el CT. No le llamó la atención. Al insistir la paciente con gestos sobre su dolor y al ver que el trabajo de parto no progresaba, llamó al médico. Éste reconoce el error del CT, existe bradicardia fetal. La ecografía muestra un desprendimiento de la placenta. Se hace una cesárea de urgencia y el RN es transferido a una unidad de terapia intermedia.
Análisis según el modelo de los tres recipientes (Three buckets):
Individuo
- Nivel de conocimiento. No percibió como riesgo la dificultad de comunicación.
- Habilidades. No le preocupó comunicarse mejor. Inhibió a la paciente. No se dió cuenta del cambio en el CT. No se percató que el registro de frecuencia cardíaca del CT era igual a la frecuencia cardiaca materna. No reaccionó ante el dolor prolongado.
- Capacidad actual. Disminuida por la hora, final de la guardia.
Equipo
- Podía tener algún problema en el diseño que pudiera contribuir a la confusión.
- Iluminación deficiente.
- Menos personal durante la noche.
- ¿Barreras para consultar al médico?
Complejidad de la tarea
- Posibilidad de error cuando hay una desconexión del aparato.
- Inexperiencia en tratar a sordomudo.
- Tener conciencia de lo que puede salir mal.
- Factores cognitivos a considerar:
- Automatismo involuntario: un trabajo de parto que parecía normal.
- Error de fijación. Se presenta cuando una persona está tan convencida de que su primera interpretación es la correcta, que no busca evidencias de lo contrario, las cuales podrían alterar lo que ha asumido.
- Tendencia a asumir cosas basados en experiencias previas.
Este post puede citarse de la siguiente manera:
Falco E. El modelo de los tres recipientes. Conamed Contigo [internet].
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